Indicaciones de los

              analgésicos

Dra. Sara Bistre Cohen.

Secretario de la Federación Latinoamericana de Capítulos de Dolor (FEDELAT)

Miembro del Comité del Grupo de Interés de Dolor Neuropático

de la International Associaction for the Study of Pain (IASP)

Expresidenta de la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD)

Centro Médico ABC. México D.F.

En la actualidad, el manejo del dolor representa un reto para el clínico tratante y para el paciente. Para aliviar el dolor se deben considerar múltiples aspectos, incluyendo el conocimiento adecuado de la farmacología. De hecho debe de considerarse que no existe un dolor, son múltiples dolores y por lo tanto su manejo es altamente complejo. Es por esta razón que la farmacología hoy en día tiene un papel fundamental e el tratamiento del dolor.

Los analgésicos antinflamatorios no esteroides (AINE) son un grupo de fármacos clínicamente heterogéneos, que se caracteriza por poseer en diferente grado una actividad analgésica, antinflamatoria, antipirética y antiespasmódica.

Acción

      analgésica

La actividad analgésica de estos fármaco es, en general, útil para el tratamiento del dolor de intensidad leve a moderada. Aunque tal efecto tiene una relación estrecha con la dosis, debe señalarse que  los cambios en la pendiente de la relación dosis-respuesta son pequeños. Esto tiene tres consecuencias de carácter práctico:

- El máximo de eficacia analgésica de un AINE se consigue con pequeños incrementos en dosis; con sólo aumentar al doble o cuando mucho al triple la dosis habitual.

- Los AINE poseen un efecto techo, o efecto máximo que no puede sobrepasarse; sin embargo, los efectos adversos sí se incrementan de manera dosis-dependiente.

- El efecto analgésico máximo es inferior al que se consigue con dosis óptimas de analgésicos opiáceos.

Este grupo de fármacos es eficaz en el manejo de dolores articulares, musculares y dentales, en cefaleas de diversa etiología, incluso en las formas moderadas de migraña; así como en todos aquellos problemas de dolor en los que se reconozca la participación de prostaglandinas, como es el caso de la dismenorrea y patologías que cursan con intensa actividad osteoclástica.

También son eficaces en las fases tempranas del dolor crónico del enfermo oncológico; de hecho forman parte del escalón inicial de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud. A dosis mayores se ha señalado que son útiles en dolor debido a traumatismos o posquirúrgico, si bien sorprende el exagerado empleo que se hace de ciertos AINE en este último caso, cuando es claro que éste exige la administración de un opiáceo.

Recientemente se ha señalado que existen AINE que poseen un potente efecto analgésico y que, quizá, esta acción no esté relacionada con la potencia relativa de estos fármacos para inhibir las ciclooxigenasas 1 y 2 (COX-1 y COX-2). De hecho, se ha sugerido que existen otros posibles mecanismos, muchos de ellos centrales, que explican, al menos de manera parcial, la diversidad, potencia y eficacia analgésica de algunos AINE.

La eficacia analgésica difiere entre los distintos AINE y no guarda relación con su eficacia antinflamatoria o antipirética. La acción analgésica

de los AINE tiene lugar preferentemente a nivel periférico; es decir, en las terminaciones nerviosas libres sobre las cuales actúan diversos mediadores celulares que se generan a causa de una lesión. A esta acción analgésica contribuye, en forma principal, la propiedad que poseen estos fármacos de bloquear la síntesis de prostaglandinas. La PGE2 (prostaglandina E2) y la PG12 (prostaglandina G12) desempeñan una función en la sensibización de la terminación nerviosa a la acción de muchos otros compuestos endógenos: los autacoides, como serotonina, bradicina e histamina.

Acción

      antinflamatoria

Es evidente que la inhibición de las ciclooxigenasas por los AINE contribuye a su acción antinflamatoria. El bloqueo de la biosíntesis de prostaglandinas reduce las acciones que dependen de estos metabolitos, incluyendo la vasodilatación, hiperalgesia, propiedades de citocinética, así como varias respuestas que dependen de la interlucina-1 (IL-1).

Es posible que, en gran parte, las acciones antinflamatorias de los AINE se deban a esta actividad; sin embargo, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

- La participación de los eicosanoides en el proceso inflamatorio es variable y limitada.

- Las dosis antinflamatorias de AINE superan las que se requieren para inhibir esta síntesis.

- Algunos AINE son excelentes antinflamatorios y pobres inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.

- En ciertas clases de inflamación, las prostaglandinas desempeñan un papel benéfico.

Lo anterior sugiere también que en la inflamación participan otros factores, la inhibición de síntesis de prosteglandinas no basta para suprimir el proceso inflamatorio, y esto explica, al menos en parte, la limitación de la eficacia antinflamatoria de los AINE. Además, habrá que analizar otras acciones inducidas por estos medicamentos que expliquen su actividad antinflamatoria con independencia de su acción sobre la coclooxigenasa.

Los AINE inhiben algunos de los procesos de activación de los neutrófilos, con independencia de su acción sobre la ciclooxigenasa. Pero hay diferencias entre ellos; por ejemplo, muchos inhiben la agregación de los neutrófilos, aunque no todos pueden reducir la producción de radicales libres de oxígeno en respuesta a estímulos específicos; sin embargo, otros, a dosis terapéuticas son capaces de "barrer" los radicales libres de oxígeno, como se ha demostrado con ibuprofeno, piroxicam, indometacina y nimesulide.

La actividad antinflamatoria de cada AINE  depende de su espectro de acción, de su potencia para inhibir la cilooxigenasa, del tipo de ciclooxigenasa en la que actúa y de su actividad en otros niveles celulares, incluyendo la membrana celular.

Un aspecto de gran importancia es la presencia de COX-2 en los tejidos inflamados, ya que se ha observado que esta enzima se expresa por la presencia de mediadores como IL-1, factor de necrosis tumoral alfa, factores de crecimiento y mitógenos como los ésteres de formol. Esta enzima media la producción de prostaglandinas en el sitio donde se expresa favoreciendo la inflamación.

El uso de AINE que bloquean las COX disminuye la inflamación, pero produce una serie de efectos colaterales. Los AINE selectivos para la COX-2 serían de gran utilidad para el manejo de estos casos; sin embargo, la presencia de efectos cardiovasculares limita su empleo. Es posible que la realización de cambios en la estructura química de algunos COX-2 dé origen a un medicamento con menos efectos cardiovasculares y mayor potencia antinflamatoria.

Acción

      antipirética

Los antipiréticos reducen la temperatura corporal cuando ésta se ha incrementado por la acción de pirógenos endógenos o exógenos. Asimismo, se puede señalar que, en general, no producen hipotermia, sólo bajo condiciones muy especiales. La respuesta se manifiesta en forma de vasodilatación y sudoración, mecanismos que favorecen la disipación del calor. Ya que el efecto de éstos fármacos sólo se presenta cuando existe fiebre, es preciso aceptar que la acción de tales sustancias está íntimamente relacionada con la del agente que es el inductor de la fiebre, el pirógeno en el sistema nervioso central, la prostragandina E.

Otras acciones

                terapéuticas

Aunque no sean comunes a todos los AINE, es preciso recordar ciertas acciones que tendrán su correspondiente aplicación terapéutica. La actividad antiagregante es una clara consecuencia de la inhibición de la ciclooxigenasa. En la práctica destaca la eficacia del ácido acetilsalicílico (AAS), probablemente por que la inhibición irreversible que produce en la enzima, tre consigo un descenso del tromboxano A2 (TXA2) plaquetario durante la vida de esta plaqueta. Asimismo, se ha señalado que algunos AINE, a dosis elevadas, producen un efecto relajante de músculo liso por una acción sobre el calcio celular. Es el caso de metamizol, cuyos efectos incluyen la relajación sobre la musculatura lisa. Este es un analgésico no opioide, activador de la "down-regulation". Tiene una buena absorción por vía oral. Alcanza su nivel plasmático máximo a las 1:30 horas de su administración. La vida media es de 6 - 7 horas. Se elimina preferentemente por vía urinaqria /72%) aprox.) en las primeras 24 horas. Atraviesa las barreras hematoencefálica y hematoplacentaria. Presenta una eficacia analgésica superior a los saliciatos y con menor riesgo de lesiones digestivas porque no afecta prácticamente a la mucosa gástrica. Los efectos adversos más significativos son agranulocitosis y anemia aplásica, pero con un riesgo inferior a 1.1 casos por millón (Estudio Boston). El riesgo de anemia aplásica es menor que con cualquier otro AINE.