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ACERCA DE LA AMETD - GUIAS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE LAS CLÍNICAS DEL DOLOR |
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Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
GRUPO DE CONSENSO DE LAS GUIAS DE RECOMENDACIÓN SOBRE LAS CARACTERISITCAS DESEABLES DE LAS CLINICAS DEL DOLOR.
CARACTERÍSTICAS DESEABLES EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR.
En los últimos quince años se han desarrollado rápidamente establecimientos para el tratamiento del dolor crónico. Existen pocos o ningún parámetro gubernamental o privado que especifique las características con que estos deben de contar, incluso en las naciones más desarrolladas. En los Estados Unidos de América, los lugares para el tratamiento del dolor que existen en los hospitales en teoría son evaluados bajo los principios del Comité para Acreditación de Hospitales, pero el proceso de acreditación no evalúa específicamente el tratamiento del dolor.
Los programas de tratamiento del dolor ambulatorios o intrahospitalarios también pueden obtener la certificación voluntaria otorgada por la Comisión en Acreditación de los Servicios en Rehabilitación a través de un programa institutído con apoyo de la “Sociedad Americana del Dolor” en 1983. En otras naciones, tanto las agencias gubernamentales como los capítulos nacionales de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en inglés) han desarrollado algunos estándares. En algunas naciones los sistemas de salud gubernamentales regulan todos los aspectos de la atención de la salud, y limitan la libertad para establecer nuevas modalidades de dicha atención.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) cree que los pacientes se beneficiarían del establecimiento de las características necesarias en los centros para el tratamiento del dolor. A pesar de que la IASP, no planea ofrecer certificación o acreditación, los estándares propuestos en este documento pueden servir como guías para profesionales privados u organizaciones implicadas en la provisión de servicios de salud en este rubro. El campo del manejo del dolor ha sido visto con escepticismo por muchos médicos, administradores y por las políticas de salud; deben establecerse guías las cuales sean llevadas a cabo por los servicios de salud.
Es importante reconocer que no todos los pacientes referidos a un servicio de tratamiento del dolor requieren la atención de un gran número de profesionales de salud. Sin embargo, muchos pacientes sí requieren los servicios interdisciplinarios y recursos que deben estar disponibles para manejar efectivamente a estos pacientes. Con base en los tipos de recursos disponibles se ha propuesto el siguiente esquema de clasificación.
Esta iniciativa no comprende el manejo del dolor en el paciente posoperatorio o traumatológico. Los programas de tratamiento pueden llevarse a cabo dentro delas instalaciones de un servicio pero esto no es necesario en los pacientes con dolor crónico. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS.Los siguientes conceptos serán definidos brevemente en esta sección, una descripción más completa de las características de cada tipo de servicio aparece en partes subsecuentes de este reporte.
1. Unidades para el tratamiento del dolor.
Es un término genérico utilizado para describir todos los tipos de servicios para el tratamiento del dolor sin tomar en cuenta el personal implicado o el tipo de pacientes atendidos. El término de Unidad del Dolor es sinónimo de Servicio para el tratamiento del dolor.
2. Centro Multidisciplinario para la atención del Dolor.
Una organización de profesionales en salud y científicos en la cual se incluye investigación, enseñanza y cuidado del paciente en relación al dolor agudo y crónico. Esta es la más grande y compleja de las formas de los servicios para el tratamiento del dolor e idealmente existiría como un componente de una escuela de medicina o un hospital de enseñanza. Los programas clínicos deben ser supervisados por un director con entrenamiento y certificación adecuados; se requiere una gran gama de especialistas, como médicos, psicólogos, enfermeras, rehabilitadores, terapistas ocupacionales, consejeros vocacionales, trabajadores sociales y otros.
Las disciplinas requeridas están en función de la clase de pacientes atendidos y los recursos de salud con los que cuente la comunidad. Los miembros del equipo terapéutico deben comunicarse entre sí regularmente, acerca de casos específicos y sobre aspectos generales del centro. Los servicios de salud en un centro multidisciplinario de dolor deben estar integrados y basados en la valoración integral del paciente. Estos centros de atención ofrecen tratamiento a pacientes ambulatorios y hospitalarios.
3. Clínica Multidisciplinaria del Dolor.
Una clínica llevada por médicos de diferentes especialidades y otros proveedores de salud quienes se especializan en el diagnóstico y manejo de los pacientes con dolor crónico. Este tipo de servicio difiere de un Centro Multidisciplinario del Dolor solamente porque éste no incluye investigación y enseñanza en un programa regular. Una clínica Multidisciplinaria puede proporcionar diagnóstico y tratamiento en pacientes ambulatorios y hospitalarios.
4. Clínica del Dolor. Un servicio que se enfoca en el diagnóstico y manejo de pacientes con dolor crónico. Una clínica del dolor puede especializarse en diagnósticos específicos o en dolores ubicados en cierta región del cuerpo. La clínica puede ser grande o pequeña pero nunca debe ser de un practicante único. Un médico sólo en una institución compleja que ofrece servicios terapéuticos y de consulta apropiados puede calificar como una clínica del dolor si se manejan pacientes con dolor crónico. La ausencia de asesoría y manejo interdisciplinarios distingue este tipo de servicio de un centro o clínica interdisciplinarios del dolor. Las clínicas del dolor pueden, y deben de ser estimuladas para llevar a cabo investigación, pero no es una característica obligada de este tipo de servicio.
5. Clínica orientada a una modalidad. Este es un tipo de servicio el cual ofrece un tipo específico de tratamiento y no provee una valoración y manejo integrales. Por ejemplo tenemos clínicas de bloqueos nerviosos, estimulación transcutánea, acupuntura, etc. Este servicio puede estar conformado por uno o más proveedores con diferente entrenamiento; por sus limitaciones en las opciones y la falta de una valoración integral no califica para el término multidisciplinario.
CARACTERÍSTICAS DESEABLES EN LOS CENTROS MULTIDISCIPLINARIOS PARA LA ATENCIÓN DEL DOLOR
1. Un centro multidisciplinario para el tratamiento del dolor debe tener en su personal profesionales de la salud capaces de evaluar y tratar los aspectos físicos, psicosociales, médicos, vocacionales y sociales del paciente con dolor crónico. Esto puede incluir médicos, enfermeras, psicólogos, terapistas físicos, terapistas ocupacionales, consejeros vocacionales, trabajadores sociales, y cualquier otro tipo de profesionista de la salud quien pudiera hacer una contribución para el tratamiento y diagnóstico de un paciente.
2. Se debe de contar con por lo menos tres especialistas médicos. Si no hay un psiquiatra, se requieren médicos de dos especialidades y un psicólogo clínico como mínimo. Un centro multidisciplinario para la atención del dolor debe ser capaz de evaluar y tratar los aspectos físicos y psicosociales de las quejas de los pacientes. La necesidad de otros tipos de trabajadores de la salud debe determinarse en base a la población específica atendida por el centro.
3. Los profesionistas de la salud deben comunicarse entre sí en forma regular acerca de pacientes individuales y sobre los programas ofrecidos en el servicio de tratamiento del dolor.
4. Debe haber un Director o Coordinador del Centro. Él o ella no tiene que ser un médico, pero si no lo es, debe existir un director de Servicios Médicos quien será responsable de monitorizar los servicios médicos proporcionados.
5. El centro debe ofrecer servicios diagnósticos y terapéuticos los cuales incluyan manejo médico, referencia para la atención médica apropiada, revisión de expedientes y exámenes diagnósticos previos, examen físico, tratamiento y asesoría psicológica, terapia física, asesoría vocacional y consejería, así como otros servicios según sea requerido.
6. El centro debe tener un espacio físico designado para sus actividades. El centro debe incluir las facilidades para servicios intra y extrahospitalarios.
7. El centro debe mantener expedientes de sus pacientes para ser capaz de evaluar la evolución y desenlace de sus tratamientos y la efectividad de sus programas en forma global.
8. El centro debe contar con personal adecuado para apoyar estas actividades.
9. Los proveedores de salud activos en un centro deben de tener conocimientos apropiados de práctica clínica y ciencias básicas relevantes a los pacientes con dolor crónico.
10. Los centros deben contar con profesionistas médicamente entrenados disponibles capaces de atender las necesidades de referencia y emergencias de los pacientes.
11. Todos los proveedores de salud de un centro deben estar apropiadamente certificados en la nación o estado en el cual practiquen.
12. El centro debe ser capaz de lidiar con una amplia variedad de pacientes con dolor crónico, incluyendo aquellos con dolor debido a cáncer y a otras enfermedades.
13. Un centro debe establecer protocolos para el manejo de los pacientes y evaluar su efectividad periódicamente.
14. Un centro debe ver un número y variedad de pacientes suficientes para mantener las habilidades de su personal en diagnóstico y tratamiento.
15. Los miembros de un centro deben desempeñar investigación en dolor crónico. Esto no significa que todos deben desempeñarse tanto en investigación como en actividades clínicas, puede existir personal asignado en cada área, pero todo centro debe tener investigación.
16. El centro debe tener programas educacionales para un amplia variedad de profesionales de la salud, incluyendo estudiantes de pregrado, posgrado y nivel de posdoctorado.
17. El centro debe ser parte de o estar afiliado a una institución de investigación o enseñanza reconocida.
CARACTERÍSTICAS DESEABLES EN UNA CLÍNICA MULTIDISCIPLINARIA PARA LA ATENCIÓN DEL DOLOR.
La diferencia entre un Centro Multidisciplinario y una Clínica Multidisciplinaria para la atención del Dolor es que el primero tiene facetas de investigación y enseñanza los cuales no son requeridos en el segundo. Así los puntos 15 al 17 de la lista anterior no son necesarios en una Clínica. Todo lo demás debe estar presente.
CARACTERÍSTICAS DESEABLES EN UNA CLÍNICA DE ATENCIÓN DEL DOLOR
1. Una Clínica de Atención del Dolor debe tener acceso e interacción regular con por los menos tres tipos de especialistas médicos o proveedores de salud. Si uno de ellos no es un psiquiatra, es esencial contar con un psicólogo clínico. 2. Los proveedores de salud deben comunicarse regularmente a cerca de pacientes individuales y sobre los programas ofrecidos en el servicio de tratamiento del dolor. 3. Debe existir un Director o Coordinador de la Clínica. Si él o ella no es un médico, debe haber un director de Servicios Médicos quien será responsable de monitorizar los servicios que son proporcionados a los pacientes. 4. La Clínica debe ofrecer servicios diagnósticos y terapéuticos. 5. La Clínica debe tener un espacio físico designado a sus actividades. 6. La Clínica debe mantener expedientes de sus pacientes de forma que sea capaz de evaluar el tratamiento individual y la efectividad global de sus programas. 7. La Clínica debe contar con personal adecuado para llevar a cabo sus actividades. 8. Los proveedores de salud que trabajen en la clínica deben tener conocimientos apropiados tanto en práctica clínica como en ciencias básicas relevantes en los casos de pacientes con dolor. 9. La Clínica del Dolor debe tener disponibilidad de profesionistas con entrenamiento adecuado para atender referencias y emergencias. 10. Todos los profesionistas en una Clínica del Dolor deber estar apropiadamente certificados en el país o estado en el cual trabajan.
DISCUSIÓNEsta iniciativa considera que el enfoque multidisciplinario para el abordaje diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con dolor crónico de cualquier etiología debe ser el método de elección. No todos los pacientes referidos a un servicio para el tratamiento del dolor tienen la necesidad de un diagnóstico o tratamiento multidisciplinario, pero se debe contar con estos recursos en los casos que sí lo requieren. Aunque se reconoce que los recursos de salud no se encuentran distribuidos uniformemente en ninguna nación, todos los proveedores deben intentar mantener los estándares especificados en este documento para el cuidado de los pacientes con dolor crónico. Los proveedores de salud de los servicios especializados en dolor deben ser estimulados para unirse a la IASP y sus capítulos nacionales para facilitar el intercambio de información y de las actividades de investigación.
El objetivo principal para los servicios de tratamiento del dolor es proporcionar cuidado efectivo y humano para aquellos que sufren de dolor crónico. La complejidad del paciente con dolor crónico debe ser reconocida para cumplir con estos objetivos. En la era moderna, el aspecto de efectividad en costos debe ser considerado, además no se pueden establecer estándares en los pacientes con dolor crónico que se encuentren por encima de los estándares para pacientes con otro tipo de quejas. Los sistemas de servicios de salud son rápidamente cambiantes y no se deben de proponer estándares que eviten la innovación y el progreso.
Los pacientes con dolor crónico deben ser apropiadamente evaluados antes de implementar un tratamiento. Los servicios que ofrecen solamente un tipo de tratamiento o tienen acceso limitado a especialistas en disciplinas específicas deben seleccionar adecuadamente a sus pacientes antes de iniciar un tratamiento. Los pacientes que acuden a un servicio de este tipo deben haber sido evaluados completamente en otro sitio antes de ser asignados a un centro con estas características. Por ejemplo, si una ”clínica del dolor” se especializa en pacientes con cefalalgia y ofrece solo tratamiento para éste, los pacientes referidos a este servicio deben haber sido evaluados previamente de forma apropiada antes de iniciar un tratamiento. Los servicios de tratamiento del dolor deben ir más allá de los estereotipos y determinar las necesidades de sus pacientes antes de encaminarlos a cualquier tipo de tratamiento. Si lo que el paciente requiere no se encuentra en los recursos del servicio, el paciente debe ser referido a otro lugar.
Los recursos y las demandas de los pacientes varían según el lugar del mundo, y no existe una guía que pueda ser aplicada en cualquier sitio. En las naciones en desarrollo, los servicios para el tratamiento del dolor pueden estar conformados por un número pequeño de profesionistas con recursos limitados. Estos grupos pueden ver principalmente casos de dolor secundarios a cáncer o lesiones neurológicas; puede ser que los problemas del dolor crónico que se presentan en naciones desarrolladas aún no se presenten en las naciones en desarrollo. Los tratamientos pueden estar limitados a bloqueos neurológicos y medicamentos si las condiciones económicas son prohibitivas para ofrecer otro tipo de tratamientos más costosos. Es poco probable que se lleven a cabo actividades de investigación en este contexto, pero la misión de enseñar a otros proveedores de salud nunca debe de ser olvidada.
En las naciones desarrolladas del mundo, no existe justificación para que un sólo practicante se denomine clínica del dolor. El diagnóstico y manejo de los pacientes con dolor crónico requiere múltiples habilidades y conocimientos. Existen muchas combinaciones posibles, pero un servicio de este tipo debe tener por lo menos un médico que asuma la responsabilidad de obtener una historia clínica completa y realizar una exploración física adecuada.
Se deben revisar los
expedientes previos. La especialidad del médico que realice esta revisión
no es relevante, pero alguien con experiencia en el tipo de proceso
patológico que provoque el dolor crónico del paciente debe ser quien
realice la referencia o parte del equipo del servicio para el tratamiento
del dolor que analiza el caso. Por lo menos otras dos especialidades
médicas así como otros tipos de proveedores de salud deben estar
representados en el equipo multidisciplinario.
Otros tipos de profesionistas en salud son de gran valor en el tratamiento del dolor. Esto incluye psicólogos, enfermeras, terapistas físicos, terapias ocupacionales, trabajadores sociales, consejeros vocacionales y otros. La variedad y número será determinado por el tipo de pacientes evaluados y el número de visitas por año al servicio en cuestión. Debemos reconocer que las etiologías del dolor crónico no son entendidas completamente; en muchos casos el tratamiento médico ha fallado y se debe acudir a otros tipos de manejo.
En resumen, las naciones desarrolladas deben exigir que cualquier servicio que se denomine clínica del dolor ofrezca enfoques multidisciplinarios. Los programas de un solo tipo de tratamiento deben ser identificados por la modalidad que utilicen. Por ejemplo, “clínica de bloqueos” en lugar del término “clínica del dolor”. Los neurocirujanos que realizan procedimientos para aliviar el dolor no se denominarán así mismos como “clínica del dolor”, ni ningún otro especialista aislado debe hacerlo. Los servicios que se especializan en una región del cuerpo deben ser identificados por la región en su título, por ejemplo “Clínica de cefalalgia”. Una Clínica Multidisciplinaria del Dolor o Centro debe proporcionar abordajes integrales de diagnóstico y tratamiento.
En las naciones en desarrollo, puede que no sea posible de forma inmediata tener los recursos profesionales y las instalaciones físicas para establecer un enfoque multidisciplinario. Un proveedor de salud aislado puede iniciar el servicio con el objetivo de incorporar otros profesionistas según evolucione la institución. Esto debe ser estimulado por la IASP aunque el servicio no cumpla con los estándares deseados.
Las Clínicas del Dolor y los Centros del Dolor requieren no solo recursos físicos sino también especialistas entrenados. No existe un programa de entrenamiento específico en el manejo del dolor, así todos los proveedores de salud han ingresado en esta área formándose en las especialidades ya existentes. Se está empezando a ofrecer posgrados en el manejo del Dolor, así los individuos que deseen especializarse en el manejo del dolor deben ser estimulados para obtener este periodo de entrenamiento. Otros adquieren habilidades a través de sus trabajos con pacientes, pero debe establecerse un programa específico de entrenamiento y un método de evaluación y certificación de los proveedores de salud involucrados.
Todas las clínicas del dolor deben trabajar en el establecimiento de un método de codificación de diagnósticos y tratamientos. A pesar de que el sistema ICD-9 se utiliza en muchos países, no es muy adecuado para enfermedades en las que el dolor es la queja principal. El sistema de taxonomía de la IASP es un paso a establecer este método, pero necesita evolucionar más antes de que pueda ser clínicamente aplicable. Sin embargo, la excelencia en el manejo del dolor requerirá un sistema de reporte estandarizado el cual pueda ser usado por todos los tipos de servicios para el tratamiento del dolor a través del mundo.
Finalmente, la excelencia depende de la educación de proveedores de salud jóvenes quienes puedan desear ingresar a este campo. Los Centros del Dolor necesitan establecer programas de enseñanza a todos los niveles para lograr este objetivo. Estos programas deben intentar integrarse con instituciones reconocidas en todas las ciencias de la salud así como con programas de enseñanza en posgrado.
Este trabajo ha sido preparado por un grupo de consenso reunido por el presidente de la IASP, el Dr. Michael J. Cousins, y coordinado por el secretario de la IASP, el Dr. John D. Loeser. Los miembros de este grupo de consenso fueron:
John D. Loeser, MD, USA, Coordinador Francois Boureau, MD, PhD, Francia Peter Brooks, MBBS, MD, FRACP, FRACM, Australia Teresa Ferrer-Brechner, MD, USA Howard L. Fields, MD, PhD, USA Corey D. Fox, PhD, USA Hans U. Gerbershagen, MD, Alemania Martin Grabois, MD, USA Douglas M. Justins, MBBS, Reino Unido Yves Lazorthes, MD, Francia Terrence F. Little, MBBS, FFARCS, Australia George Mendelson, MBBS, MD, FRANZCP, Australia Isaac Pinter, PhD, USA Russell K. Portenoy, MD, USA Robyn J. Quinn, RMN, Australia Howard L. Rosner, MD, USA John C. Rowlingson, MD, USA Bengt H. Sjolund, MD, PhD, Suiza Peter J. Vicente, PhD, USA C. Peter N. Watson, MD, Canada Michael Wood, PhD, Australia
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